«Делается меньше тестов»: врач объяснил, почему в России уровень заболеваемости омикроном ниже, чем в Европе
М. Баченина:
- Здравствуйте, друзья. В эфире «Антиковид». Меня зовут Мария Баченина. Эту программу вместе со мной традиционно ведет медицинский журналист «Комсомольской правды» Анна Добрюха.
И я с удовольствием представляю нашего гостя. Заслуженный врач России, ведущий научный редактор сервиса дистанционного обучения медицинских работников Vrachu.ru Михаил Юдович Каган. Здравствуйте, Михаил Юдович, добро пожаловать.
М. Каган:
- Здравствуйте.
А. Добрюха:
- Михаил Юдович, все мы, конечно же, следим за статистикой и видим, что количество заражений коронавирусом в России растет, каждые сутки буквально десятки тысяч человек получают положительные ПЦР-тесты. Но, тем не менее, цифры на сегодня в России по-прежнему ощутимо меньше, чем, скажем, в США или в европейских странах, были на момент пика волны «Омикрона». Там статистика показывала сотни тысяч зараженных. На ваш взгляд, чем можно объяснить такую разницу, при том, что мы знаем, что у нас уровень вакцинации пониже, чем в этих странах?
М. Каган:
- Я думаю, что здесь есть несколько факторов. Во-первых, если мы оцениваем, как протекали предыдущие волны и само начало пандемии, то мы знаем, что сначала штамм заражал в какой-то стране, весьма далекой от России, например, уханьский штамм в Китае, «Дельта» - в Индии. Через какое-то время это все возникало в Европе, а потом уже в России, и у нас всегда есть некоторая задержка по сравнению с тем, как это развивается в Европе, в США, и поэтому в этом нет ничего необычного.
Второй момент. Когда мы оцениваем заболеваемость, мы должны понимать, что во многом это связано с тем, какое количество диагностических тестов делается. Особенно это касается штамма «Омикрон», потому что многие люди болеют все-таки легко. И вот приверженность населения, обеспеченность этими штаммами, она может быть неодинаковой в России и в США. Я все-таки думаю, что у нас тестов делается меньше. Потому что, скажем, в той же Европе, например, в Германии сейчас в школах дети делают тесты три раза в неделю. Причем они сами это делают, учащиеся старших классов. И в детских садах их начали делать. То есть значительно большее количество населения подвергается тестированию, и поэтому малосимптомные случаи выявляются в большем количестве.
Но я думаю, что и временной лаг определенный тоже имеет значение. Мы находимся просто на более ранней стадии подъема этой волны, и нас, к сожалению, еще ждет пик, и мы еще увидим существенно бОльшую заболеваемость, чем сегодня.
А. Добрюха:
- Анализируя те данные, которые есть сегодня, в том числе по зарубежным странам, на ваш взгляд, когда ориентировочно можно было бы ожидать пика, и каких цифр на пике мы могли бы достичь?
М. Каган:
- Я рискну сделать прогноз, что это может быть недели через две примерно. Потому что в принципе по тем странам, которые хорошо изучены уже (Южная Африка, Великобритания), примерно три недели занимает достижение пика от момента такого существенного попадания «Омикрона» в популяцию. Поэтому я думаю, что недели через две. Но, вы знаете, в США было больше 1 млн. 100 тыс. Там в какой-то момент не хватило тестов, поэтому некоторое снижение в последующие дни могло быть связано с тем, что просто уменьшилось тестирование. Ориентироваться на этот показатель сложно, и в самих Соединенных Штатах заявляют о том, что, вероятно, на самом деле количество инфицированных в 3-5 раз больше, чем официально выявлено с помощью тестов. Поэтому точного количества инфицированных за день мы не знаем все-таки, это определяется только тестированием, а оно не охватывает всех инфицированных больных. Тем более что при «Омикроне» все-таки большая часть этих людей не имеют совсем симптомов либо симптомы легкие. Ну, в США многие дорожат своей работой, избегают того, чтобы уходить на какие-то эквиваленты нашего больничного листа, поэтому с минимальными симптомами люди часто избегают тестирования. А у нас просто это на бесплатной основе недоступно, а в аптеке это стоит 1,5 тысячи рублей (или в какой-то платной лаборатории). И понятно, что многие люди, особенно в регионах и в маленьких городах, не будут этого делать. Поэтому эти цифры весьма ориентировочные. И нам, может быть, надо в большей степени все-таки смотреть на количество госпитализаций. Мы примерно знаем, что где-то 3-5%, считается, от инфицированных «Омикроном» госпитализируется. И вот если умножить в 20-30 раз количество госпитализированных за сутки, это тоже один из показателей того, сколько на самом деле за день инфицировано людей.
В США 1 млн. 100 тыс., но там население в два раза больше и несколько больше плотность населения. Поэтому у нас несколько сотен тысяч будет на самом деле. Будут ли они все выявлены и озвучены? Не факт.
М. Баченина:
- У меня в этой связи есть вопрос. Михаил Юдович, вчера заместитель директора по клинико-аналитической работе ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Наталья Пшеничная рассказывает: «Поражение легких при «Омикрон»-штамме происходит медленнее, чем при «Дельта».
Потому что он медленнее спускается в легкие, это происходит после 9-10-го дня болезни, и, мол, тяжелые последствия, как при «Дельте», могут вообще не наступить. А если, мол, наступят, то где-то после 9-10-го дня. Сегодня вижу: «Министерство здравоохранения разрабатывает памятку для тех, кто болеет бессимптомно или легкой формой». Но мы же не можем исключать, что пусть она бессимптомная или легкая, что на 10-й день вирус достигнет легких и начнется какое-то осложнение. Картина какая вырисовывается у человека, который читает новости? Сидит человек на изоляции, нормально себя чувствует, все у него хорошо, на 7-й день выходит в свет, а на 10-й получает некое поражение легких. Как-то это не бьется одно с другим.
И мне эта памятка от Минздрава - как железом по стеклу. Как будто: сидите дома, не ходите в больницу, мол, переболеете, дай бог, а нет, так куда вывезет. Можете меня как-то утешить, объяснить, в чем здесь толк? Потому что я в толк взять не могу – с одной стороны, вот такие слова, а с другой, Минздрав выпускает памятку.
М. Каган:
- Знаете, мне кажется, необходимость в этой памятке есть. Почему? Когда возникает такое взрывное повышение количества заболевших… А распространение «Омикрона» в других странах сравнивают с лесным пожаром, то есть это молниеносное распространение. И, наверное, уже сталкиваются в некоторых регионах с тем, что нельзя быстро вызвать врача. И, может быть, не всегда и надо его сразу вызывать. Потому что памятка дает людям информацию о том, что делать в тех или иных ситуациях. Она, между прочим, разделяет людей, мне кажется, довольно правильно, на ряд категорий. То есть те, кто вакцинирован, ревакцинирован в последние 6 месяцев или переболел, эти люди более защищены от тяжелого течения, и не имеют факторов риска (они там перечислены), если у них нет симптомов, то, конечно, надо быть спокойным. Все-таки не развивается это неожиданно, той же самой пневмонии, которая при «Омикроне» может быть, но она встречается все-таки реже. Для «Омикрона» характерно что? Хотя он изучается всего два месяца и, конечно, мы не всё про него знаем, но уже на каких-то опытах, на культурах тканей, на культурах клеток из легочной ткани и из бронхов видно, что он очень хорошо размножается в эпителии бронхов и значительно слабее в эпителии альвеол, в легочном эпителии.
Поэтому системное распространение, быстрое развитие каких-то цитокиновых штормов здесь будет менее характерно. Почему? В легких ведь кислород через капилляры проходит, они там очень тонкие, очень тонкие стенки, они проницаемые, для того чтобы воздух из полости легких проходил в кровь. И если возникает поражение легких, вирус быстро попадает в циркуляцию и может разноситься по разным органам и тканям, дает большое раздражение иммунной системы. И это то, что приводит к большому выбросу цитокинов и всем тем последствиям, о которых мы знаем на других штаммах.
Здесь он больше поражает бронхи и верхние дыхательные пути. Там слизистая более толстая и совсем другие сосуды. И из бронхов вирус почти не проникает в системную циркуляцию. Поэтому такое взрывное и неожиданное ухудшение, как было при «Дельте», для «Омикрона» все-таки не должно быть характерно. И всегда, когда мы можем подозревать пневмонию, если у человека есть возможность контролировать сатурацию… И, самое главное, следить за своей температурой… То есть, если температура выше 38 градусов, даже у человека без риска на фоне применяемых жаропонижающих средств не снижается или есть падение сатурации, или вообще чувство одышки, то, конечно, надо либо звонить в колл-центр поликлиники, либо вызывать «скорую», и врач уже решит.
На мой взгляд, все-таки памятка не говорит людям о том, что…
М. Баченина:
- Не напрасная. Я хочу для слушателей подвести такой итог вашего ответа на мой вопрос. Получается, что если вы себя нормально чувствуете, но можете являться разносчиком вируса, вам наказано сидеть дома. Следите за своей температурой (это тоже есть в памятке). И не волнуйтесь, резко плохо вам не станет. Температура начинает повышаться, если она не сбивается и вот такие симптомы, тогда обращайтесь к врачу. То есть мы вас не бросим… Вот это мне надо было услышать. Потому что люди всегда слышат отрывочно, и чтобы у них представление формировалось правильное, я такие вопросы и задаю.
А. Добрюха:
- Михаил Юдович, вы упомянули, что необходимость издания этой памятки у Минздрава и необходимость перевода медпомощи частично в дистанционную форму, когда это возможно, появилась именно в связи с тем, что не хватает сейчас рук медработников, когда такая серьезная волна «Омикрона». А мы знаем, что, например, в США, в штате Калифорния именно из-за нехватки медиков тех медработников, у кого есть положительный ПЦР-тест на ковид, но нет симптомов, попросили не отсиживаться дома на карантине, а выйти на работу. То есть им разрешили не соблюдать карантин. И появились такие объяснения, что, мол, они, конечно, могут быть заразные (даже при отсутствии симптомов), но ведь лечат они тоже больных ковидом. То есть и у тех, и у других вирус, а рабочих рук в больницах не хватает. Скажите, с этической, санитарной точки зрения как вы относитесь к такому подходу? И целесообразно ли было бы у нас в случае, если уж совсем нехватка рук медработников, пойти на подобные меры?
М. Каган:
- Это, конечно, крайняя мера, и она применяется как мера спасения, в тех случаях, когда реально нет медработников. Потому что это, конечно же, не во всех госпиталях возникает, но где-то может возникнуть. И здесь, конечно, нужен тщательный контроль за тем, чтобы эти медицинские работники… Речь идет о медработниках, не имеющих симптомов, а сдавших положительный тест, именно эти допускаются. Естественно, кто имеет симптомы и кто сам болеет, о его здоровье надо заботиться точно так же, как о здоровье других пациентов, и он, конечно, не должен себя нагружать. Речь идет именно о бессимптомных…
А. Добрюха:
- Но они же могут быть носителями, распространителями инфекции.
М. Каган:
- Они не «могут быть», они распространяют вирус. Первые дни, во всяком случае, точно, какое-то количество дней. Но речь идет именно о том, чтобы они не контактировали ни с кем, кроме больных ковидом. Опять же, это крайняя мера, это только тогда большое количество медработников выбыло. Понимаете, при «Омикроне» возникла такая ситуация, когда могут возникать спонтанные локдауны, спонтанные остановки каких-то очень важных промышленных предприятий, сферы жизнедеятельности. Мы знаем, что в США некоторые авиакомпании прекращали вылеты, потому что большое количество пилотов заболевали. И даже если они болели легко, но из-за того, что существовали при «Дельте» довольно длительные карантины (до 14 или до 10 дней с какого-то момента), получалось так, что просто выпадают целые сферы экономики. Точно так же может быть и с медицинскими учреждениями. А этого допустить нельзя. То есть будет больший ущерб для пациентов, если они не смогут получить вообще никакой помощи. Поэтому в каких-то таких крайних случаях. Это, конечно, не повсеместно используется. Вы сказали, что в некоторых госпиталях штата Калифорния. Но там, видимо, принято такое постановление. И там, конечно, указано, что это крайняя мера, когда нет других ресурсов.
Речь идет еще о двух обязательных моментах. Симптомов не должно быть у медработников, то есть, чтобы их здоровье не страдало из-за того, что они дают себе нагрузку. И должен быть строгий контроль за тем, чтобы они входили только в красную зону, только там работали и больше нигде.
М. Баченина:
- Как говорится, зараза к заразе не липнет. Знаете, я про заразу хочу продолжить. У нас сегодня новости идут из Санкт-Петербурга, из других регионов, но Питер сегодня лидирует по этой новости, по детям. Всплески в 2 раза, там просто геометрическая прогрессия такая. Понятно, что начали прививать подростков, но это с 12 лет, а от 0 до 12 лет дети остаются незащищенными. И тут действительно непонятно. В школы дети ходят… Вот я – мать 10-летнего парня. Он у меня на домашнем обучении, с этим проблем не возникло, но я отменила бассейн. В бассейне невозможно поставить никакие лампы, ничего такого. И я подумала, что я отменила, но все-то не отменят, потому что деньги пропадают. Что бы вы посоветовали или как бы вы поступили? Я не знаю вашего семейного положения, но, допустим, у вас есть подросток 10-11 лет. Вы бы его дома заперли, Михаил Юдович? И до какого момента это?
М. Каган:
- Вы совершенно правильно говорите о том, что в эту волну дети болеют чаще. По отчетам из некоторых регионов, они сейчас составляют до 40% от всех заболевших за сутки. Это очень высокая величина, потому что вообще дети у нас составляют только 22% населения. С чем это связано? Наверное, с некоторыми моментами, в том числе и с тем, что дети не вакцинированы совсем. И понятно, что только что начавшаяся вакцинация в эту волну не поможет, потому что мы знаем, что иммунитет после введения второго компонента через 10 дней примерно формируется. Детей так же вакцинируют двухкомпонентным «Спутником М». Поэтому в эту волну это уже не сработает, и они остаются невакцинированными.
Кроме того, этот вирус вследствие тех мутаций, которые у него есть в S-белке, легче попадает в детские клетки, которые были неудобны для предыдущих штаммов. Поэтому, конечно, дети болеют, и мы знаем по США и по Европе, что там в некоторых клиниках были переполнены детские стационары, потому что порог госпитализации детей ниже, их по меньшим показаниям госпитализируют. Потому что родители беспокоятся, вызывают «скорую помощь» по эпизоду любой лихорадки. Если взрослый как-то там с температурой 38,5 сидит дома, то часто родители вызывают «скорую помощь» к детям. И «скорая помощь» более легко детей таких отвозит в стационары. И поэтому дети госпитализируются по менее жестким показаниям обычно и более широко. С этим со всем придется столкнуться. И мы знаем, что, скажем, в той же Москве отменена плановая госпитализация.
М. Баченина:
- Да. Уточню для слушателей, что кроме экстренной, угрожающей жизни, и кроме онкологии, отменена госпитализация. Сначала это Крым был, затем Москва и Санкт-Петербург. Только что Голикова сделала заявление, что превышена норма тех, кого они ожидали увидеть в стационарах.
М. Каган:
- И не только поэтому. А потому что половина всех, кто госпитализирован сейчас в ковидные отделения детей, это дети, у которых выявили ковид, при том, что они были госпитализированы в обычные отделения. Поэтому эти отделения, естественно, закрываются на карантин, потому что там контактные. Это возникает уже просто само по себе. Я же говорил, что могут возникать спонтанные локдауны.
Но вот что делают в Европе, чтобы сбить эту волну? А для «Омикрона» все-таки характерен более быстрый подъем, и, видимо, в целом не трехмесячная волна, а более короткая, может быть, двухмесячная. Именно потому, что по каким-то причинам (мы не совсем это знаем) он очень быстро поднимается, недели за 3-4 до пика, потом недель 5 спадает, но в целом по продолжительности это меньше, чем волна от предыдущих штаммов.
Как быть? Все-таки мы должны признать, несмотря на то, что дети болеют в значительно большем количестве сейчас, они болеют в среднем все-таки легче, чем взрослые. Тем не менее, пусть редко, но возникают опасные осложнения. Тот же мультисистемный воспалительный синдром. Это именно детская особенность – через какой-то латентный период после перенесенного ковида, и даже не тяжелого. Бывает долгий ковид, то есть постковидный синдром, хотя он обычно у детей легче и менее продолжительный, но, тем не менее, это бывает. И поэтому, если мы говорим о том, кого посадить дома, я бы сейчас держал дома детей из уязвимых групп, то есть детей, у которых есть хронические болезни – сахарный диабет, ожирение, которые после трансплантации легких, получают иммуносупрессивную терапию по поводу заболевания. Вот им сейчас, мне кажется, лучше все-таки быть на дистанционном обучении.
Второй момент. Надо ли всех переводить на дистант? Я уже об этом уже упомянул, как, скажем, в Европе действуют в эту волну. Например, в Германии сегодня тоже достигнут какой-то пик заболеваемости за один день, но дети учатся. Но там через день в школах проводят тестирование всех детей с помощью экспресс-тестов.
М. Баченина:
- И убирают распространителей на изоляцию.
М. Каган:
- И контактных с ними. Это значительно замедляет этот подъем. Ведь очень важно при таком высокоскоростном штамме замедлить скорость.
М. Баченина:
- Михаил Юдович, а знают, как их лечить? Вот лежал ребенок где-нибудь в гастроэнтерологии, забрали на карантин, теперь он в ковиднике лежит. А как их лечить, знают? Ведь эти противовирусные препараты рассчитаны на взрослых, и там такая побочка, что ребенку такое нельзя. Как детей-то лечить? Только симптоматику, как будто у него бронхит тяжелый?
М. Каган:
- Если мы говорим о тех, кого перевели из обычных, не инфекционных заболеваний, там еще возникает проблема в том, как лечить их болезни (у детей же есть серьезные болезни). Я по себе знаю, нам приходится в инфекционную больницу приходить и консультировать. Я детский нефролог по основной специальности. Нас вызывают туда, чтобы мы своих пациентов, которые имеют обострение наших болезней и на этом фоне оказались инфицированы ковидом, консультировали. Мы, естественно, консультируем там. И это еще отрыв от основных отделений специалистов, потому что приходится идти в инфекционное отделение и оказывать консультативную помощь.
Но, конечно, когда мы говорим о противовирусной терапии, все-таки мы должны сказать, что пока она малоэффективна. Нужно все-таки перестать стыдливо закрывать глаза. Хотя есть определенные рекомендации, но я в принципе не склонен вообще рекомендовать кому-то, на амбулаторном этапе особенно, какую-то противовирусную терапию. Просто потому, что нет доказательств ее эффективности. Сейчас появились препараты, о которых мы знаем, что они эффективны, но их даже пока в США недостаточно, где они были произведены. Это «Паксловид» и «Молнупиравир». У нас в России Федеральное медико-биологическое агентство создало вроде новый препарат «Мир 19», но о нем нет никаких публикаций, кроме заявления производителей о том, что от этого препарата есть эффект. Поэтому тут комментировать сложно.
В целом мы должны понимать, что в том-то и беда коронавирусной инфекции, поэтому надо прививаться и слушать в этом плане врачей. Потому что когда человек заболевает, ему становится плохо, на сам вирус нет эффективного воздействия, все-таки это надо признать, и лечение все заключается в том, что как-то поддерживаются основные функции и пытаются уменьшить возможные осложнения. Но сам вирус убить мы не можем, это делает иммунная система человека. И если он не болел ранее и не вакцинировался, процесс этот не очень быстрый может быть, может занимать несколько недель. Поэтому и возникают более тяжелые ситуации именно у тех, кто не вакцинирован. А эффективного противовирусного препарата нет. Поэтому я и в отношении детей не сильно пока акцентировал бы внимание на том, что там есть какие-то побочки. Побочки там есть, но толку не слишком много, все-таки это надо признать.
А. Добрюха:
- Я рада, что у нас в эфире именно эксперт, врач, специалист по доказательной медицине. И поэтому, Михаил Юдович, я хочу попросить у вас советов, рекомендаций (конечно, общего характера, но тем не менее) для наших слушателей, читателей «Комсомолки». Даже в той же памятке Минздрава говорится о том, что если вы вакцинированы, если у вас нет каких-то серьезных факторов риска и легкие симптомы, похожие на ОРВИ, то вы в принципе можете даже дистанционно не консультироваться, а просто самостоятельно начать применять самые распространенные симптоматические препараты. При этом мы знаем, что практически у всех людей есть домашние аптечки, кто-то хочет ее обновить и т.д. С другой стороны, мы знаем, что, как говорится, кому война, а кому мать родна. То есть в связи с эпидемией у нас пошла очень массовым потоком, скажем так, пропаганда каких-то средств, не имеющих доказанной эффективности в борьбе с коронавирусом. Мы знаем, например, что гомеопатия никаким образом неспособна повлиять на коронавирус. Могли бы вы дать такие общие наводки, чтобы нам сформировать домашнюю аптечку на случай заболевания коронавирусом, что стоит действительно покупать, препараты с доказанной эффективностью? Мы, конечно, не называем торговые марки, но, условно: для снижения температуры рекомендуем такие-то действующие вещества, на случай головной боли рекомендуем то-то. Что посоветовали бы вы по домашней аптечке?
М. Каган:
- Если мы будем отталкиваться от той же памяти, хочу обратить внимание, что мало препаратов рекомендованных. Жаропонижающие средства безопасные известны – это в основном препараты, сделанные на основе парацетамола или ибупрофена. Скажем, аспирин детям как жаропонижающее средство вообще запрещен в силу того, что иногда при его приеме возникает (именно в детей!) тяжелое поражение печени – крайне редкий синдром, ассоциированный именно с приемом аспирина, возникает жировая дистрофия печени. Это серьезное и опасное для жизни осложнение. Поэтому аспирин должен быть исключен.
В основном парацетамол и ибупрофен. И какие-то другие симптоматические средства: капли в нос обычные сосудосуживающие, стандартные, если в этом есть особенно психологическая потребность. Потому что мы знаем, что у нас есть люди, которые даже при минимальных симптомах не совсем комфортно себя чувствуют, если совсем ничего не принимают. И то, что они обычно принимают при першении в горле или при каком-то насморке, то же самое надо применять при легких симптомах новой коронавирусной инфекции.
Когда симптомы становятся не совсем легкие, то есть, лихорадка не снижается… Да, и хорошо, конечно, запастись средствами самоконтроля. И здесь чуть ли не основным является пульсоксиметр, да.
М. Баченина:
- И градусник!
М. Каган:
- Исследование сатурации. И градусник, конечно. Себя контролировать в этом плане полезно. Потому что иногда бывает, что сатурация падает, а человек почему-то чувствует себя хорошо, хотя это уже опасно. Это так называемая счастливая гипоксия – есть такое понятие. Это кратковременная ситуация. Поэтому пульсоксиметр – это объективная вещь. Диагностика падения кислорода. И он говорит о том, конечно, что человек нуждается в кислородной поддержке, нуждается в госпитализации.
Я хочу предостеречь людей от самостоятельного приема таких препаратов, как вот антикоагулянты и, скажем, дексаметазон, потому что мы знаем, когда человек заболевает тяжело и госпитализируется, эти препараты применяются. Но они применяются, все-таки, на определенной стадии болезни, для борьбы с цитокиновым штормом и серьезными осложнениями системного распространения вируса.
Понимаете, когда мы принимаем те же коагулянты, как говорят в народа, препараты, разжижающие кровь, ее разжижать безопасно тогда, когда она слишком густая, а это бывает у тяжелых больных. Когда развивается гиперкоагуляция. В более легких ситуациях это может вызвать кровотечение. Поэтому без назначения врача иметь это самим в аптеке не надо, то есть, когда возникают вот те симптомы, которые есть в памятке, а я рекомендую всем с ней ознакомиться, нужно вызывать врача. И он уже решит, нужны ли вам антикоагулянты, декзаметазон, госпитализация, кислородная поддержка и так далее.
Вот что можно иметь в аптечке? В памятке сказано, что можно принимать витамин Д и витамин С. Витамин Д надо принимать заранее, практически всем нам надо его пить зимой, потому что мы живем в условиях низкой инсоляции, живем на севере и у нас недостаток витамина Д – это 100% возникает, если его не принимать зимой. Если человек не проводит месяцы где-то в Таиланде на солнце и так далее. Витамин Д – крайне важный витамин. Он исполняет роль гормона в организме. И без него могут снижаться общие проявления иммунитета, могут снижаться иммунные реакции, поэтому его применять нужно вообще, не в тот момент, когда вы заболели, а просто в осенне-зимний период.
А когда заболели, может, тоже как-то восполнять дефицит, хотя, возможно, не такое быстрое действие. Но в памятке это есть. Поэтому витамин Д и витамин С можно, но не более чем, с моей точки зрения. Памятка нацеливает человека на какое-то вот самое простое самолечение при легком течении, а если становится хуже – уже вызвать врача и выполнять его указания.
А. Добрюха:
- Я регулярно читаю в соцсетях в различных сообществах, где люди жалуются на свои частые симптомы при «Омикрон». И вот очень многие пишут, что сильнейшая боль в горле, першение и так далее. И нередко предлагаются различные так называемые народные лайфхаки, например, воду с содой развести, с солью и с йодом.
М. Баченина:
- Нормальное полоскание горла, все хорошо.
А. Добрюха:
- Насколько такие полоскания… Я скажу по собственному опыту, у меня нулевая на них реакция. Вот когда я беру медицинский раствор с ибупрофеном, прямо с реальными противовоспалительными, тогда сильно работает. Вот какие данные по поводу таких народных средств именно для горла?
М. Каган:
- Полоскание горла в какой-то степени его назначение воздействовать местно антисептическими средствами на микроорганизмы. Речь в основном идет о бактериях, например, при ангинах каких-то, при стрептококковом фарингите, то есть, фурацилином или какими-то антисептическими средствами. Даже не столько с целью смягчения, сколько именно с целью антисептика.
Контакт короткий, особым образом колебать эту воду, чтобы была какая-то экспозиция. При коротком контакте… Все-таки это немного психологическое лечение, с моей точки зрения.
Вот что на самом деле смягчает, если нет непереносимости молока, нет дефицита лактазы, то, конечно, теплое молоко с медом. Они облегчают как-то сухость в горле. Какое-то теплое питье в основном. Я не думаю, что для вируса имеет значение полоскание фурацилином.
М. Баченина:
- Я все время думала, что вирусные частицы, как минимум, когда ты приходишь с улицы – такой легкий контакт, даже недавно такое врачебное мнение звучало, ну, мы же их можем чисто физически смыть, вымыть, промыть нос. Разве это не эффективно? То есть, он мгновенно у нас спускается вниз из носоглотки?
М. Каган:
- Вы говорите о том моменте, когда человек пришел с улицы и потенциально мог иметь вирус, и вирус еще где-то не проник к клетки.
М. Баченина:
- Хоты бы. Это же тоже начало – всякие там промывающие штуки.
М. Каган:
- Когда с улицы, не имея симптомов, доказательной инфекции, промывают нос, хотя эта процедура, ну, ей надо хорошо владеть, во-первых, чтобы от нее не было…
М. Баченина:
- Чтобы отит не заработать.
М. Каган:
- Да. Чтобы не затекло в евстахиеву трубу и так далее. Но я не знаю, здесь как бы не надо быть маньяком, мне кажется. Но когда уже есть симптомы, уже вирус не вымоешь. Он уже произвел свой биологический эффект, проник в клетки, когда есть уже симптомы. Это, конечно, уже утопия. Попытаться его механически удалить – это, все-таки, объект, который в клетки проникает, когда он уже вызвал воспаление, а мы чувствуем именно воспалительные проявления в горле, уже этим заниматься не надо.
Смягчающие вещи как бы. В основном теплое питье, теплое молоко, если мы говорим именно о чувстве дискомфорта в горле, о першении в горле. Конечно. Это неприятная вещь, но совсем это не удастся победить, пока не пройдут воспалительные изменения.
А. Добрюха:
- И еще одна сторона этого вопроса. Мы с вами проговорили, какие аппараты, действительно, имеют доказанную эффективность, могут пригодиться симптоматически, прежде всего. Есть другая сторона вопроса. Чего греха таить, у нас, конечно, есть врачи-герои, их очень много. А есть врачи, а мы видим по врачам, которые не советуют делать прививки, есть медики, которые, может, страдают недостатком квалификации, что-то в этом роде. И они приносят на дом или выписывают пациентам целые горы препаратов, которые, возможно, не имеют эффективности. В частности, различные противовирусные. Хочу попросить вас назвать наиболее частые такие случаи, какие препараты могут назначаться, но при этом, а есть и международные данные, что они не имеют эффективности против коронавируса.
М. Каган:
- Вы меня немного своим вопросом ставите в неудобное положение, потому что назначают, в принципе, те препараты, которые рекомендованы…
М. Баченина:
- У Минздрава свой арбидольный путь! Не подставляй никого.
Правда, интересно. Может, как-то более интеллигентно это сделать?
М. Каган:
- Там, конечно, и арбидол есть, и ??? в различных формах: коронавир, арепривир – несколько фирм его производят.
Что сказать? Есть врачи, которые говорят, что какой-то минимальный эффект от фарипиравира есть, но мы знаем, что он нигде не применяется в мире больше. Как бы. И можно спекулировать на том, что вдруг он может помочь при «Омикрон», потому что конкретно к «Омикрон» еще не очень изучено. Вот 10 тех или иных противовирусных препаратов… От других он был малоэффективен.
Я почему говорю, что малоизучен? Конечно, такая вот хорошая научная работа с доказательной базой – два месяца – это маловато. Надо набрать достаточное количество людей. Поэтому мы об «Омикрон» еще не все знаем с точки зрения доказательной медицины. Впервые о нем объявили 24 ноября, фактически чуть больше двух месяцев.
Но, все-таки, в фарипиравира нет опубликованных доказательств эффективности против новой коронавирусной инфекции. И сильно уповать на него не надо, побочные действия у него могут быть. И весьма серьезные. Поэтому я лично сам не рекомендую применять эти препараты, но, понимаете, ситуации могут быть разные. И у нас есть люди не вакцинированные. И есть люди, которые могут ухудшиться. И потом могут быть какие-то к врачам претензии, тогда как в методичке рекомендуется необходимость назначения этих препаратов, если участковые врачи их не назначат, а больному станет хуже… Всякие могут быть ситуации. Врачу нелегко в этой ситуации. Очень сложно лечить болезни, когда ты знаешь, что таких вот эффективных противовирусных средств, на самом деле, нет, а совсем ничего не назначать – ведь пациенты разные. И могут быть разные реакции. И потом претензии, что как бы не лечили, а стало плохо.
Болезнь потенциально опасная, в том числе, и «Омикрон». Поэтому здесь очень сложные ситуации.
К сожалению, пока то, что мы знаем на сегодняшний момент, и то, что надеемся, станет доступным и в нашей стране – есть два эффективных противовирусных препарата, которые если назначать первые пять дней болезни, значительно снижают вероятность госпитализации. Это паксловит компании «Pfizer» и препарат компании «Merck» молнупиравир.
М. Баченина:
- Хочу спросить про препараты AstraZeneca компании. Сегодня Минздрав одобрил препарат AstraZeneca, если я правильно произношу, эвошелт или ивушелт. Он предназначен для (внимание!) профилактики ковида, то есть, профилактически. Мне этот пункт не понятен: как витамин С пить? Это раствор для инъекций. Двумя дозами вводится и там в чем секрет: там два моноклональных антитела. И он, таким образом, профилактирует «Омикрон» Мне тут непонятно: кому эти лекарства могут назначаться? Профилактика назначается здоровым людям!
М. Каган:
- Моноклональные антитела могут найти себе место. Но мы не должны только путать с теми моноклональными антителами, которые направлены против собственного иммунитета.
При новой коронавирусной инфекции применяются два типа моноклональных антител: одни, которые у всех на слуху типа препарата актерма – это тоцилизумаб – это непатентованное название. Это препараты, которые направлены против собственного иммунитета, против цитокинового шторма в тех случаях, когда он развивается.
А есть моноклональные тела, которые сделаны генно-инженерным образом. И это пассивная иммунизация. Они направлены на спайк-белок вируса. И у нас в Москве, мне кажется, даже есть доступ к такому лечению для уязвимых групп населения в рамках стационара временного пребывания. Но это особенно стало известно в США, когда президента Трампа лечили препаратом регенерон. Это была смесь моноклональных антител. И он как-то быстро улучшился против этого.
Но что здесь возникло? Это надо делать очень быстро. Широкой доступности этих препаратов даже в США нет. Препараты очень дороги. Тем не менее, у моего товарища несколько недель назад заболел тесть 85 лет «Омикрон». И ему на второй день болезни ввели в стационаре краткокременного пребывания внутривенно моноклональные антитела. Что произошло при «Омикрон»? Из-за того, что у него изменился спайк-белок, многие препараты этого плата стали неэффективны. И вот эффективность из тех препаратов, которые в США, сохранил только сотровимаб. Такое лечение есть. Оно направлено на вирус. Но надо иметь к нему доступ. Я не знаю, чтобы где-то в регионах у нас ??? были. Это, видимо, препарат такого же плана. Он может использоваться и дла постконтактной профилактики, то есть, в тех случаях, когда человек явно проконтактирован, скажем, в домашнем очаге. И он относится к уязвимым группам населения. Это для пожилых людей, для людей больных тяжелой сопутствующей патологией и для иммунокомпрометированных. Очень неплохо, этот препарат, действительно, эффективен против «Омикрон». Неплохо это сделать. Это снижает риски. Это вы вводите готовые антитела против вируса у человека, у которого по каким-то причинам даже после вакцинации их могло не быть или снизилось их количество.
А. Добрюха:
- Сегодня новостные ленты буквально взорвались вроде бы обнадеживающим сообщением, что появилась научная работа, в которой говорится, что целых 8 противовирусных препаратов доказано показали эффект против «Омикрон».
М. Баченина:
- У меня есть, если что. Кентский и Франкфуртский университеты, да. Я даже разделяла себе через дефис: молнупиравир, рибаверин, ремдезивир, фавипиравир, нирмотрелвир, паксловид, нафамостат, камостат и апротинин. Господи!
А. Добрюха:
- Восемь этих действующих веществ. Если мы откроем саму научную работу, мы увидим, что это были, конечно, никакие не клинические исследования, они не могли пройти с учетом того, что «Омикрон» только появился. А это было просто тестирование на клеточных культурах. Я хочу попросить вас проговорить для наших читателей, которые увидят эту новость-бомбу: насколько соотносятся данные тестирования в пробирке с тем, что этот препарат может быть эффективен на практике у людей?
М. Каган:
- На самом деле, очень небольшое количество препаратов потом подтверждает свою эффективность. Как-то в пробирке совершенно другие условия. По каким-то причинам. Потом препараты подвергаются метаболизму. Если в культуре клеток ничего с ними не происходит, они в нативном виде сохраняются, этот метаболизм может быть разрушением препарата. У нас многие системы и многие ферменты печени направлены на то, чтобы чужеродное уничтожать. Поэтому и по многим другим причинам может так быть, что на самом деле эффективности не будет. И понятно, что препараты не могут быть рекомендованы к применению, пока они не пройдут испытания на человеке. Причем, по идее, должно быть три фазы клинических испытаний, хотя у нас сейчас часто…
М. Баченина:
- Форс-мажор у нас!
М. Каган:
- Да. После двух фаз может быть одобрение какое-то.
М. Баченина:
- А на что тогда Минздрав сегодня, вернее, Мишустин сегодня уточнил, что 20 миллиардов выделено… Я точно запомнила: 15 миллиардов намерено правительство потратить на приобретение незарегистрированных (ключевое слово) в России препаратов для лечения пациентов в больницах. Ну, это огромная цифра! Может, в наших масштабах не такая большая, в масштабах заболевших, а есть, на что их тратить?
М. Каган:
- Я не знаю, идет ли речь о коронавирусной инфекции, потому что…
М. Баченина:
- Да, именно о коронавирусной. О ней. Выделили на приобретение лекарств для больных с коронавирусом.
М. Каган:
- Я думаю, что речь идет именно о противовирусных препаратах. О тех, у которых доказано эффективность и которые получили экстренные разрешения в странах Европы. Это паксловид, это молнупиравир и это моноклональные антитела, которые на «Омикрон» действуют. Но эти препараты дороги. А так как речь идет о десятках и сотнях тысяч заболевающих даже в один день сейчас, то, конечно, легко можно истратить 15 миллиардов рублей, я думаю, на это лечение.
А. Добрюха:
- На самом деле, если бы речь шла об паксловиде, это было бы очень здорово, потому что напомню, мы готовили довольно подробную публикацию. Вы упомянули молнупиравир и паксловид – оба препарата, и вот паксловид – единственный в мире, который самую высокую эффективность и чуть ли не два раза эффективнее даже, чем молнупиравир. Там получилось, что паксловид, если принимать в первые несколько суток после заражения, то в 9 из 10 случаев он может помочь людям избежать госпитализации, тяжелых осложнений и смерти. На самом деле, потрясающие данные. При этом упаковка за рубежом стоит порядка 700 долларов. И если бы государство в этом плане помогло и выдавало эти препараты бесплатно, что возможно в рамках госзакупок, то это было бы здорово.
А я хочу вернуться. Вы упомянули, что, к сожалению, есть ситуация, когда врачам приходится сложно, есть доказательная медицина, с другой стороны, некоторые рекомендации, протоколы не всегда соответствующие. Еще одна сложность, о чем писали медики из красных зон, что приходится лечить пациентов, находясь в так называемых «костюмах космонавтов», где все очень плотно закупорено, огромное количество всего на себя надевается. В то же время из-за рубежа из некоторых стран приходят новости, что с учетом мутации штаммов и всех тех данных, которые мы на сегодня знаем, в общем-то, нет острой необходимости это все обмундирование надевать. И вполне достаточно, может быть, обычного белого халата и просто очень хорошего качественного респиратора. Как вы общаетесь со своими коллегами, будучи врачом, относитесь к этой идее?
М. Каган:
- Я, все-таки, работаю не в красной зоне. И мне там изредка приходится бывать как консультанту. Надо сказать, что, конечно, все пришло после того, как пришло осознание, что основной путь – это аэрозольный и крайне редко можно контактным путем заразиться. Тем не менее, риск заражения не нулевой. Знаете, для предшествующих «Омикрон»
штаммов проводились исследования, где примерно 1 из 10000 контактов с поверхностью приводит к заражению. Но это в том случае, если человек как-то дотрагивается до лица. Надо сказать, что у нас регламентированные защитные средства. И в этих временных методических рекомендациях написано, что делать и как нужно одеваться, как себя защищают медработники, которые работают именно в реанимационных отделениях красной зоны. Не просто в красной зоне, в реанимационных отделениях, где сами манипуляции создают риск повышенного создания аэрозолей, которые наиболее заразны. Это там, где интубация трахеи, где делается искусственная вентиляция легких, пусть даже не инвазивно – это реанимационные отделения. И там, все-таки, комбинезон защитный как бы считается обязательным. Помимо того, что надо носить респиратор, конечно, в красной зоне. И очки обязательно. Вы их не упомянули, очки нужны, потому что через слизистую глаз можно тоже заразиться.
Конечно, особая сложность в плане переносимости и особую нагрузку создают вот эти вот непроницаемые защитные комбинезоны. Но, тем не менее, в методических рекомендациях указано, что (цитирую) «при нехватке комбинезонов даже в реанимации можно носить просто длинные одноразовые медицинские халаты», которые, конечно, уже дышат. И значительно проще их носить.
Где-то в не реанимационных отделениях, потому что, к счастью, многие больные лежат пусть и в ковидных отделениях, но не в реанимациях, там, где не производится интубация трахеи, где не производится искусственная вентиляция легких, где нет такого близкого контакта непосредственно врача с пациентом, ну, думаю, допускается ношение халатов. Но когда мы видим репортажи из каких-то госпиталей, особенно самых крупных наших российских, как 52-я больница или «Коммунарка», мы видим почему-то, что там все сотрудники ходят в комбинезонах. Видимо, как-то избыточно себя защищают в определенной степени. Может, в этом есть необходимость в связи именно с «Омикрон». Вот «Омикрон» – самый заразный штамм. И когда мы говорим о том, что риски заразиться через пренебрегание непроницаемыми комбинезонами не высоки у «Дельты» той же, в «Омикрон» они выше. И начинают появляться некоторые работы, что у него как-то и повыше устойчивость во внешней среде. И он дольше сохраняет жизнеспособность на поверхностях, чем «Дельта». Поэтому это еще предстоит изучить. Это штамм совсем новый, он является не потомком «Дельты», возник абсолютно самостоятельно как новая эволюционная линия коронавируса, поэтому его свойства в этом плане не совсем известны.
Может, сейчас, учитывая новизну этого штамма, если бы оставалась «Дельта», наверное, можно было бы поставить вопрос о том, что во многих отделениях, работающих с больными, можно пренебречь защитными комбинезонами, сохраняя респираторы высокого уровня защиты и сохраняя очки, конечно.
М. Баченина:
- Спасибо большое, что нашли время.
Понравилась программа? Подписывайтесь на новые выпуски в Apple Podcasts, Google Podcasts, Яндекс.Музыке, CastBox и Player FM и слушайте, когда удобно!
