Профессор Филипп Копылов: Коронавирус повреждает стенки сосудов также, как курение
М. Баченина:
- Здравствуйте, друзья. В эфире «Антиковид». Меня зовут Мария Баченина. Эту программу вместе со мной ведет медицинский журналист «Комсомольской правды»Анна Добрюха.
А. Добрюха:
- Здравствуйте.
М. Баченина:
- У нас в гостях директор Института персонализированной кардиологии Сеченовского университета, профессор Филипп Копылов. Филипп Юрьевич, здравствуйте.
Ф. Копылов:
- Здравствуйте, очень рад.
А. Добрюха:
- Несмотря на внешнеполитические события, коронавирус никуда не ушел. У нас высокий уровень заражения, стала подрастать смертность в нашей стране. Помимо коронавируса, сердечно-сосудистые заболевания стоят на первом месте среди болезней, которые приводят к преждевременному уходу людей из жизни. Недавно в международном журнале Nature вышла статья, авторы которой проанализировали ряд исследований и заявили, что после перенесенного ковида даже в легкой форме риск сердечно-сосудистых заболеваний стремительно возрастает. Прокомментируйте эти тревожные данные.
Ф. Копылов:
- Очень интересное исследование. Его проводили наши коллеги из Сент-Луисского университета. Сделано оно на базе данных ветеранов. У них есть база данных пациентов, где прослеживается их история болезни. На этой базе данных можно сравнительно легко оценить, как развиваются какие заболевания. Наши коллеги сравнили тех людей, которые заразились коронавирусом, с теми, кто не заразился. В этой базе данных больше миллиона человек. Был сопоставлен 30-дненый риск и 12-месячное бремя болезни. Это определенные статистические показатели. И оказалось, что наши опасения подтвердились. То, что люди, у которых исходно есть сердечно-сосудистые заболевания, для них заражение новой коронавирусной инфекцией несет определенный риск. Эти люди по выходе из инфекции подвержены с большей частотой осложнениям сердечно-сосудистых заболеваний.
У тех людей, у которых не были документированы сердечно-сосудистые заболевания, тоже повышается риск, конечно, в меньшей степени, чем у тех, у которых было. Это стало видно на большом количестве пациентов. Один из выводов этой статьи говорит о том, что национальным системам здравоохранения нужно обратить на это внимание. Учитывая, что волна коронавирусной инфекции не заканчивается, за ней потенциально будет увеличение частоты сердечно-сосудистых заболеваний. Может быть, не в столь алармистском варианте, но то, что так или иначе в сердечно-сосудистыми заболеваниями после этой войны ковида нам придется бороться, это почти что неоспоримый факт.
А. Добрюха:
- Есть у медицинского сообщества гипотеза, почему после легких форм ковида сердечно-сосудистая система может быть под высокой угрозой?
Ф. Копылов:
- Особого секрета нет. Изучение того, каким образом вирус влияет на организм, это, в первую очередь, механизмы тромбообразования, эндотелиальной дисфункции, микроваскулярной дисфункции. Это когда самые маленькие сосуды нашего организма перестают функционировать в обычном варианте. Они хуже воспринимают посыл, когда нужно расслабляться или сжиматься. Возникают повреждения этих сосудов, проницаемость их увеличивается. Есть разные воздействия. И с этим как раз связаны вторичным образом сердечно-сосудистые заболевания, которые могут проявляться.
В этой статье было показано, что увеличивается риск всего спектра сердечно-сосудистых заболеваний. Весь спектр сердечно-сосудистых заболеваний: и ишемическая болезнь сердца, включая инфаркт миокарда, и цереброваскулярные заболевания, включая инсульт, и нарушения ритма, и воспалительные заболевания сердца, как миокардит и перикардит. Весь спектр сердечно-сосудистых заболеваний попал в повышенный риск после ковида. Нужно, чтобы это было подтверждено в других исследованиях. Наука на одном исследовании не делает выводов. Но тот объем данных, который был изучен, какие выводы были получены, заставляет серьезно относиться к э тому исследованию.
А. Добрюха:
- Что можно предпринять для снижения таких рисков? Предлагается даже после легких форм профилактически какое-то время принимать антикоагулянты, разжижающие кровь. И якобы нужно принимать антиагреганты. В частности, аспирин. Что вы думаете об этом?
Ф. Копылов:
- Никакие препараты без назначения врача принимать не надо. Иначе самолечение может привести к обратному результату. Относительно аспирина ситуация следующая. Сама коронавирусная инфекция увеличивает тромбообразование. И с этим связано достаточно много осложнений. Не надо пробовать все подряд лекарства, которые потенциально могут снижать тромбообразование.
Были проведены несколько исследований, в которых было показано, что от аспирина пользы никакой дополнительной нет. Есть исследование в Корее, проведенное на 22 тысячах пациентов, которое показало, что от аспирина даже вред есть. Побочные эффекты от приема аспирина превалируют над потенциальной пользой. Прием аспирина в профилактических целях не имеет дополнительного значения.
С антикоагулянтами ситуация следующая. Во время острой фазы заболевания антикоагулянты абсолютно показаны. Было доказано в нескольких исследованиях, что они полезны, улучшают выживаемость, снижают частоту осложнений. В этом отношении вопросов нет. Много вопросов, нужно ли продолжать дальше прием этих препаратов. Были сделаны исследования. Сейчас больше сходятся во мнении, что если пациент был в реанимации, если у него сохраняется высокий уровень воспаления по С-реактивному белку, или уровень D-димера, то тогда потенциально польза от назначения на несколько недель антикоагулянтов после выздоровления будет. Всем подряд назначать антикоагулянты не нужно.
Антикоагулянты – не то, что мы начали самовольно принимать. У них могут быть серьезные побочные эффекты в виде кровотечений, которые на фоне терапии антикоагулянтами будет очень сложно остановить. Самолечение антикоагулянтами – одна из самых плохих идей.
М. Баченина:
- Зачастую сердечно-сосудистые хирурги советуют прибегать к антикоагулянтам при воспалении. Мало кто думает и знает про кровотечение. Риски сердечно-сосудистых заболеваний прививка снижает?
Ф. Копылов:
- Это еще более сложный вопрос. Опосредованно – да. Когда мы говорим о том, что прививка снижает заболеваемость, а заболеваемость ассоциирована с большим риском осложнений. Сама по себе прививка, чтобы она каким-то образом повлияла, пока таких исследований мне не попадалось. Теперь начали рекомендовать прием и антикоагулянтов, и аспирина до и после прививки. Это крайне интересная история. Она под собой не имеет полноценной почвы. Все началось после того, как была история с прививкой от AstraZeneka с тромбозами, которые очень редко выявлялись. Там была причина в том, что вырабатывались антитела к тромбоцитарному 4-му фактору. И это осложнение было 2-4 человека на миллион. Потенциально прививка вызывает тромбообразование и потенциально тяжелые тромбозы – тромбоэмболию, но это 3 случая на миллион. Нужно будет миллион людей лечить антикоагулянтами, чтобы поймать эти 3 случая. Какое будет количество побочных эффектов от этого, мы пока даже не начинаем обсуждать.
И никто не знает до конца, за счет чего начинают вырабатываться эти антитела и возникает тромбоз. Это генетические предпосылки, сопутствующие заболевания были. До конца не было данных в истории с этой прививкой. Здесь вопрос о том, нужно ли принимать антикоагулянты вокруг вакцинации, крайне сомнительный.
А. Добрюха:
- В последнее время на слуху еще несколько препаратов, которые вроде бы как поддерживают состояние сердечно-сосудистой системы и улучшают ее работу. Это триметазидин, гипоксен и L-карнитин. Эти препараты были обнаружены в пробе фигуристки Камилы Валиевой. Люди начали активно писать, что именно эти препараты они принимают после ковида для восстановления сердечно-сосудистой системы. Что вы думаете об этом?
Ф. Копылов:
- Выглядит ситуация следующим образом. Начнем с триметазидина. Он исследуется в различных сердечно-сосудистых заболеваниях больше 15 лет. Вопрос до сих пор открыт, несмотря на то, что триметазидин вошел в клинические рекомендации по лечению сердечной недостаточности, как одно из средств, которые могут повлиять на конечные точки, то есть на исходы заболевания. Несмотря на это, препарат так и не попал в рекомендации при ишемической болезни сердца. Это препарат, который переводит работу мышцы со свободных жирных кислот на глюкозу. В теории, он должен способствовать меньшему потреблению кислорода. Но далеко не при всех сердечно-сосудистых заболеваниях это работает. Относительно этой истории пока нет ни одного клинического исследования, чтобы показать, что при ковиде это необходимо.
По идеологии, которая закладывается в работу триметазидина, он должен работать на пиковых нагрузках. Если мы говорим про наших олимпийских спортсменов, которые работают на пике нагрузки, тут можно обсуждать эффективность этих препаратов. Но в случае с коронавирусной инфекцией это можно обсуждать только на пике заболевания, в само тяжелом моменте, когда идет поражение сердечной мышцы, отмечание повышение тропонина – маркера повреждения миокарда. Тут можно предположить хоть какое-то действие триметазидина. А в остальных случаях, особенно после заболевания и для восстановления эффективность будет крайне сомнительной. Хотя нужно провести клинические испытания и посмотреть, насколько это будет работать.
Относительно двух других препаратов, я думаю, пока не проведено клиническое исследование и не доказано, что это не работает, утверждать это нельзя. Но по механизму их действия крайне сомнительно, что они смогут помочь в восстановлении. Идея что-то назначать в восстановительном периоде витает в воздухе. Все понимают, что коронавирусная инфекция – не совсем то заболевание, с которым мы раньше сталкивались. Ковид – это системное заболевание. Оно отражается на всех органах и системах. Действует на сосуды во всем организме. У коронавирусной инфекции масса проявлений.
Когда мы говорим о реабилитации после коронавируса, она должна быть тоже системной. Воздействие на воспаление и на эндотелиальную или микроваскулярную дисфункцию будет один из ключевых моментов, на которые нужно будет воздействовать.
М. Баченина:
- Врач-невролог сказала, что за последние два года коронавирусная инфекция дополнила список факторов, которые приводят к развитию сердечно-сосудистых заболеваний, наряду с гипертонией, сахарным диабетом, атеросклерозом. И все это влияет на стенки сосудов, вызывает их повреждение. Но мы не всегда чувствуем, повредились ли сосуды. Есть ли исключения, или они повреждаются у всех? Что надо сделать, чтобы успокоиться или начать лечение?
Ф. Копылов:
- Начну отвечать с конца. У этой проблемы очень много аспектов. Все ли переболевшие будут стигматизированы? Вопрос крайне непростой. Исследование, опубликованное в Nature, показывает, что в итоге риск растет у всех, вне зависимости от тяжести. У тех, кто перенес тяжело, риск выше. Но он есть у всех. Вопрос о том, что это дополнительный фактор риска, который придется учитывать. Этот фактор риска никак нельзя отмотать назад. Если курить можно бросить, то с этим будет достаточно сложно.
И, кстати говоря, здесь вот аналогия с курением, она достаточно четко прослеживается. Почему мы боремся с курением? Потому что курение так же повреждает эндотелии сосудов, и начинают расти бляшки в эндотелии сосудов.
М. Баченина:
- Холестериновые?
Ф. Копылов:
- Да, да, внутренняя выстилка сосудов. Ну, с некоторой натяжкой приближения можно сказать, что очень близкие по идеологии повреждения, факторы риска.
Относительно того, когда бежать к врачу. Здесь вопрос очень достаточно не совсем простой, потому что очень многие пациенты после того, как они выздоравливают от ковида, они испытывают слабость, снижение переносимости физических нагрузок, усталость от всего, поэтому здесь подметить какое-то дополнительное расстройство сердечно-сосудистой системы может оказаться не просто. Но если вы чувствуете сердцебиение, если вы чувствуете сверх нормы снижение переносимости нагрузок, а раньше вы на пятый этаж поднимались без проблем, а сейчас на втором пыхтите и не можете идти дальше, то это точно совершенно повод для того, чтобы обратиться к врачу. И лишний раз обратиться к врачу – это совершенно не затруднит вас настолько, насколько потом придется сложно бороться врачам с уже далеко зашедшим каким-то заболеванием.
М. Баченина:
- В любом же случае будут проводить же какие-то манипуляции – УЗИ, что еще, чтобы найти это.
Ф. Копылов:
- Достаточно много в арсенале сейчас у врачей кардиологов есть исследований, которые могут оценить, насколько сердце может работать. Более того, на сегодняшний день уже есть и простые методы обследования, и более сложные методы. Например, в нашей клинике, как минимум, есть два инструмента, они сравнительно сложные, но он зато показывают очень точно, насколько и сердечная, и легочная система справились с ковидной инфекцией. Первое исследование – это диффузионная способность легких, то есть, оно оценивает функционал легких, которое показывает, насколько легкие хорошо работают, в каком проценте от должного они работают. Насколько легочная ткань была задета коронавирусной инфекцией.
И второе исследование – это спироэргометрия – это оценка работы сердечно-сосудистой системы под нагрузкой через анализ газов, то есть, потребления кислорода. И это дает достаточно полную картину того, как сердечно-сосудистая система работает. Хватает ли ей того потенциала, который есть. Не хватает ли, где страдает, то есть, страдают мышцы сердечные или это легочная система, то есть, дает полную картину того, как это происходит. И потенциально таких двух не рядовых исследований, а они делаются не в очень большом количестве центров, их хватает для того, чтобы полностью оценить, что с человеком после коронавирусной инфекции произошло. И уже дальше двигаться в зависимости от ситуации.
М. Баченина:
- Доктор, это лечится?
Ф. Копылов:
- Хороший вопрос. На самом деле, это вопрос не в бровь, а в глаз. Те методики реабилитации, которые на сегодняшний день есть, они показывают пока достаточно умеренную эффективность, но к счастью, во-первых, со временем мы видим, что пациенту при назначении дозированных тренировок интервальных или мы сейчас проводим реабилитацию гипоксигиперактическую тренировку, когда пациенту дают то пониженное содержание кислорода, то повышенное и тренируют за счет этого пациента, это, как раз, дает положительный результат. И в сроках полгода – год уже пациенты возвращаются к обычной своей жизни.
М. Баченина:
- Анна?
А. Добрюха:
- Спасибо, Маша. Я хочу продолжить твой вопрос про лечение. Вы не раз упомянули, что после даже перенесенной коронавирусной инфекции может сохраняться воспаление эндотелия, внутренней выстилки сосудов кровеносных. А вот у современной медицины какие подходы к лечению именно вот такого осложнения? Людям может на первый взгляд прийти мысль, что, может, какие-то противовоспалительные препараты тут могут помочь? Или они в данном случае не работают? Или назначаются препараты для снижения уровня холестерина в такой ситуации?
Ф. Копылов:
- Я вам сначала скажу про некоторое такое направление, которое многими врачами воспринимается на грани курьезности, а потом уже скажу про обычную нашу практику.
Сейчас очень активно рассматриваются препараты психотропного действия как одно из средств лечения. И для некоторых антидепрессантов, например, было подмечено – положительные исходы и даже снижение воспалительных показателей. Не для всех видов антидепрессантов, я сейчас не буду рекламировать никого, эта информация доступная в интернете. Но такие эффекты подмечены. И подмечено, что положительные исходы есть.
А. Добрюха:
- Это потрясает достаточно сильно! А в клинические рекомендации это еще не вошло?
Ф. Копылов:
- Не вошло, потому что это были наблюдательные исследования и ретроспективные, но вот было показано, это во Франции проводилось исследование, посмотрели, оказалось, что те пациенты, которые принимали этот антидепрессант, их исходы оказались лучше, чем те, которые не принимали или принимали другие. Здесь достаточно интересно, если могут в перспективном исследовании доказать, что это эффективно.
И по механизму действия некоторые анксолитики потенциально могут подавлять воспаление. И здесь есть определенное поле для деятельности, потому что сама по себе тревога, она, на самом деле, является иммуносупрессором, и потенциально может оказать влияние на течение коронавирусной инфекции. Здесь очень можно долго дискутировать на предмет того, нужно ли подавлять то, что является иммуносупрессором, потому что, как мы понимаем сейчас, что коронавирусная инфекция – это очень сложный баланс между иммуносупрессией и, наоборот…
А. Добрюха:
- Гипервоспаление у нас называется.
Ф. Копылов:
- …которые, наоборот, усиливают иммунный ответ. И еще неизвестно, что нужно подавлять, потому что гипериммунный ответ, который дает организм, он может оказаться гораздо хуже, чем, наоборот, иммуносупрессия исходная.
Но это отдельная большая тема. Я бы не хотел на это поле заходить, тут очень много копий ломают наши коллеги: вирусологи и иммунологи, кто угодно.
А то, что наши препараты, которые мы стандартно назначаем нашим пациентам, то есть, статины, ? вращающего фермента, другие препараты, которые влияют на ренин-ангиотензиновую систему, это препараты, которые потенциально влияют на эндотелиальную дисфункцию и которые могут достаточно хорошо на них повлиять. И статины сейчас вообще рассматриваются как одни из препаратов, которые наиболее эффективны в этом отношении должны быть.
М. Баченина:
- Про артериальное давление. Это самая распространенная проблема и молодых, и среднего возраста людей, не говорю уже про пожилых. Тут проходила информация о том, что те, кто переболел ковидом, могут испытывать скачки артериального давления, но головные боли, например, чаще. И было такое предупреждение, что если у вас скачет артериальное давление, то вы сначала исключите факторы ожирения, диабета. И при этом, если оно скачет, то нужно проверить факторы свертываемости крови. И исключить другие психоэмоциональные, физические перегрузки. И предшествующие заболевания. И только после всего этого можно относить скачки артериального давления к постковиду.
Моя логика такова. Я не медик. Если проблема с сосудами, то она влечет за собой обязательно проблему с давлением. Или это не так?
Ф. Копылов:
- Ох, вы очень не простую, Мария тему подняли! И невольно могли бы сейчас поставить в тупик целый президиум кардиологов. Попробуем размотать этот клубок.
Головная боль и артериальное давление – это далеко не всегда связанные между собой вещи. Точнее, головная боль от других причин возникает чаще, чем на фоне артериального давления. Поэтому это потенциально может быть признаком, но совершенно не обязательно головная боль – это равно артериальному давлению повышенному. Это даже не на первом месте стоит.
Второй постулат. Да, повышение артериального давления, оно связано с другими факторами риска, с повышенным весом, с многими другими факторами риска, поэтому повышение артериального давления может возникать и без коронавирусной инфекции. Это мы все прекрасно понимаем.
Вопрос в том, какую добавку, скажем так, коронавирусная инфекция может в это дело внести, может ли коронавирусная инфекция быть пусковым фактором для начала артериальной гипертензии, может ли как-то существующую артериальную гипертензию на новый уровень поднять, на эти вопросы, скорее всего, будет получен ответ да, что коронавирусная инфекция может быть такой ступенькой для начала, как мы видим, например, даже из последней публикации, о которой мы вначале говорили.
Вопрос в том, насколько это и как это, то есть, какой риск, опять же, одного на миллион или у 30%? Это вопрос, который еще предстоит ученым изучить и ответить. Но то, что коронавирусная инфекция как системное заболевание, влияющее на воспаление, на эндотелиальную дисфункцию, то есть, на регуляцию сосудистого тонуса, то это да, это по всей видимости, связанные между собой вещи. И мы в дальнейшем увидим, то есть, в какой мере мы сможем сказать, что да, перенесенная коронавирусная инфекция, она повлияла на частоту возникновения или на прогрессирование, в том числе, артериальной гипертензии. Но для пациентов, которые страдают артериальной гипертензией, можно сказать, что если вы заболели коронавирусной инфекцией ни в коем случае нельзя бросать препараты, а то у нас любят, если чем заболели еще, то мы все остальные наши таблетки отбрасываем, ничего не принимаем, ждем, пока закончится. Закончилось – начали опять принимать. Будто в этот момент мы не живем, ничего не происходит.
Если вы общаетесь с врачом, а вы обязаны общаться с врачом, если болеете ковидом, вы должны сообщать, что у вас есть артериальная гипертензия, вы принимаете по ее поводу такие-то препараты, потому что врач об этом должен знать. Препараты не бросать. Если потребуется какая-то коррекция, то есть, допустим, у вас на фоне высокой температуры или еще каких-то проявлений коронавирусной инфекции, давление будет либо повышаться, либо падать, то врач должен скорректировать лекарства вам по мере того, что происходит.
И после коронавирусной инфекции так же вам надо будет дополнительно наблюдаться, измерять артериальное давление, если оно будет выходить из-под контроля лекарств, которые вы до этого принимали, то об этом надо сообщить вашему лечащему врачу. И врач вам скорректирует лекарства.
М. Баченина:
- Спасибо! Анна?
А. Добрюха:
- Продолжение этой темы. Мой очень хороший знакомый, который ведет здоровый образ жизни, регулярно проверяет давление, ему чуть меньше сорока лет. И после перенесенной коронавирусной инфекции, причем, это был "Омикрон", который, как мы считаем, более легко протекает, причем, человек был вакцинирован, но после выздоровления он несколько раз померил давление. И у него оказалось 160 на 100. И он несколько дней подряд меряет и именно такое давление.
Если у человека впервые зафиксировано такое давление, что бы вы посоветовали?
Ф. Копылов:
- Нужно будет обратиться к врачу, к кардиологу. Врач оценит ситуацию, измерит артериальное давление, определится, нужно ли дополнительные исследования: анализы крови, делать суточное мониторирование артериального давления. И уже на базе этих дополнительных данных определится с тем, какую терапию назначать. Ситуативно эта история с каким-то повышением давления, но если вы рассказываете, что это несколько дней, то, скорее всего, это нужно будет принимать препараты.
А. Добрюха:
- И помимо таких скачков давления есть еще одна проблема, на которую жалуются, по крайней мере, после "Омикрон", такое ощущение, что повально все. Это сильнейшая и катастрофическая слабость. Причем, как во время течения болезни, так и после выздоровления. А может ли быть здесь какой-то компонент, связанный с сердечно-сосудистыми проблемами? И о чем может говорить такая катастрофическая слабость! И что с этим делать?
Ф. Копылов:
- Когда была и первая волна, и «Дельта», жалобы на слабость поступали практически такие же. Вообще, у коронавирусной инфекции – это один из нее признаков. И во время, и после возникает достаточно ощутимая слабость. И очень выраженное снижение переносимости физических нагрузок. Оно восстанавливается достаточно индивидуально, но в среднем это три, четыре месяца после выздоровления. И человек начинает приходить в физическую форму. Кроме того, но это больше для «Дельта» было показано, что когнитивные нарушения – заторможенность, забывчивость, умственная слабость, если так можно назвать, она вообще возникает где-то через девять месяцев после того, как (у заболевания пик !! (плохо слышно). Поэтому в этом отношении я бы не сказал, что это очень специфично для "Омикрон". Можно ли что-либо с этим сделать? Вопрос достаточно не простой, потому что сейчас ведутся исследования, это даже область наших коллег-психиатров, потому что очень много сейчас вопросов, которые связаны с вот этой вот такой слабостью, которую люди ощущают. И связаны они с депрессией так же. И это, как раз, область наших коллег, поэтому если это мешает прямо жить и работать, то я бы рекомендовал к нашим коллегам обратиться. Они, думаю, смогут помочь в этом отношении.
М. Баченина:
- Филипп Юрьевич, спасибо вам большое! Берегите себя, пожалуйста!
Понравилась программа? Подписывайтесь на новые выпуски в Apple Podcasts, Google Podcasts, Яндекс.Музыке, CastBox и Player FM и слушайте, когда удобно!
